Rapla Perearstikeskuse perearst dr Andres Lasn lükkab ümber mu tõdemuse, et Raplas oli laat, kui Tallinn nägi välja nagu kummituslinn. Noor arst räägib, mis teeb perearstist hea perearsti.

Helistasin jaanuari alguses Rapla uuendatud perearstikeskusesse ja automaatvastaja teatas enne inimesega rääkima hakkamist, et kõne salvestatakse parema teenindamise huvides. Sain pärast ootamist kontakti ja palusin perearsti vastuvõttu. Neiu teatas, et saan arsti juurde nii kolme nädala pärast. Täiesti automaatselt kohmasin, et olgu, katsun tulla, kui siis veel elus olen. Kõne lõppes, kuid hetke pärast helistas registratuurinaine tagasi ja küsis, kas saan tulla arsti vastuvõtule 40 minuti pärast.

Ütles arsti nime ka, aga ma ei pööranud siis sellele tähelepanu. Alles kabinetiukselt lugesin nime – dr. Andres Lasn. See noor arst võlus mu kohe ära oma asjalikkusega. Tänaseks on mu füüsiline enesetunne tänu tema juhistele palju paranenud.

Kui me oma Skype´is tehtud vestluse lõpetame, läheb ta konkreetse perearsti rolli ja ütleb, et paneksin kinni uue arstiaja. Sest peaksime kohtuma silmast silma ja mõnigaid mu terviseasju täpsustama.

Soov oma perearstiga rääkida tekkis siis, kui eneseisolatsioon oli Eestis haripunktis ja mulle tundus Raplas ringi vaadates, et siin küll mingid reeglid ei kehti. Tänavatel ja poodides oli võrreldes Tallinnaga nagu laat. Kahtlustasin, et just siin saab olema järjekordne kriisikolle.

Teie ka käite Raplas tööl ja sõidate pealinna vahet?

See vist see, mida keegi kogeb. Ma võin rääkida täpselt vastupidi. See, mida ma nägin kriisi haripunktil Tallinnas, kui poodi läksin, oli lillelaat. Rapla oli sellega võrreldes nagu kummituslinn. Miks? Arvan, et kriisiajal inimesed ei adunud täielikult, milline olukord on. Selle peale hakatakse mõtlema sügavamalt siis, kui midagi juhtub endaga või lähedastega. Tublimad on need, kes on eos valmis või tulevad kaasa. Võtavad rahulikult, kuuldes soovitust, et ära liigu nii palju ringi, ja teevadki seda. Teatud mass käib kõikidest keeldudest või soovidest hoolimata oma lillepidusid pidamas.

Kokkuvõttes: suur enamus hakkas järgima reegleid, mida soovitati, vahet pole, mis kohast me räägime. Ma tunnen, et just Raplas on hästi läinud – kogukonnatunne on siin suurem kui pealinnas, kus sa oled suuremalt osalt anonüümne kodanik.

Kuidas teie oma perearstitööd tegite kriisiajal?

11. märtsil öeldi viirus pandeemiaks ja 12. märtsil kuulutati Eestis välja eriolukord. Tean seda nii täpselt sellepärast, et mul on 13. märtsil sünnipäev. (dr Andres Lasn sai 28aastaseks – MM). Sellel hetkel – oli reede – ma ei mõistnud veel, mida see tähendab, ja esimene tööpäev eriolukorras oli täpselt samasugune kui tavaliselt. Arvan, et nii oli üle Eesti perearstikeskustes ja haiglates.

See, mida olukord tähendab, settis minus nädalavahetusel. Võtsin Rapla perearstikeskuses enda kanda selle, milline peaks olema järgmiste päevade logistika. Siis me kõik arvestasime asju veel päevade kaupa. Esimesed paar päeva oli… no mitte päris kaos. Inimestel olid visiidiajad ette registreeritud. Oldi pahased, et mis mõttes, ma olen siin ja mind ei võeta vastu. Meil õed tulid tööle pühapäeval ja katsusid leppida aegu natuke kaugemasse tulevikku, et jõuaksime muutused paika panna. Kasvõi sildid ja tõkendid, et patsient valimatult igale poole ei läheks.

Järgmised nädalad ma tegin ka füüsilisi visiite, aga oluliselt väiksemas mahus. Kui oli mingi viirushaiguse kahtlus, pidime kõiki kohtlema kui potentsiaalseid koroonahaigeid. Eraldasime keskuse kaheks tsooniks – puhas tsoon ja must tsoon, mille töötajad omavahel kokku ei puutu. Musta tsooni töötajad tegelesid viirushaiguskahtlusega inimestega. Mitte kogu aeg, vaid teatud graafiku alusel. Sellistes ruumides, mida oli võimalik hõlpsalt puhastada. Meditsiiniline personal oli ette valmistatud, mitte täitsa nii, et katkuülikond seljas, aga palju puudu ka ei olnud.

Palju kohapealset tööd lükati edasi ja sellega suurenes oluliselt telefonitöö osakaal. Lugesin mingit statistikat, et esmatasandil tehti 30–40% rohkem kaugkontakte tavapärasega võrreldes.

Keegi ei jäänud otseselt abita. See näitas ka kätte mõned kohad, kus tulevikuski ehk ei peagi inimest kohale kutsuma.

No näiteks? Kriisi tagajärjel selgus, et arst ei peagi patsienti nägema. Ütlen, et kõrv valutab ja teie, õppinud mees, teate, mis rohi valu ära võtab?

Ma arvan, et nii nüüd küll ei lähe. Oleksin enne teie katkestust järgmisena öelnud seda, et enamikule arstidest ei meeldi telefoni teel asju ajada. Seal jääb mingi osa informatsioonist saamata. Kõhuvalu… ülikoolis õpetatakse, et kõhuvalu kui sümptomi taga võib olla 200 diagnoosi. Ma saan küsimisega selle valimi võib olla kümne peale kitsendada, aga edasi ma ei saa, ma pean kõhtu katsuma, analüüse ja uuringuid planeerima. Seda Skype´i teel ei saa.

Nojah, ei saa.

Ma ei tea põhjust, aga mind telefoni teel rääkimine väsitab rohkem ka kui visiidil ikkagi näots-näkku rääkimine.

Sa ei saagi arstina kohe kõike teada. Mõnikord see tähendab visiidil seda, et olen kõik ära küsinud ja mul on vaja mõtlemise momenti, et kõiges veendunda ja analüüsida. Siis ma mõõdan näiteks vererõhku ja samal ajal mõtlen. Leian ühesõnaga mis iganes muud moodi vajaliku tegevuse patsiendiga. Telefoniga rääkides saab muidugi ju öelda ka, et ma nüüd mõtlen…

Terviseprobleemid on individuaalsed jah ja patsiendina tundub, et arstidele on see üsna keeruline.

Paljud perearstid kasutavad erinevaid digivõimalusi. Haiglaarstid on selles suhtes konservatiivsemad.

Olen Eesti perearstide seltsi juhatuses ka ja sellepärast tean neid taustu pisut rohkem. On selline asi nagu e-konsultatsioon, mille vahendusel suunan vajaduse tekkimisel oma patsiente eriarsti juurde. Selliseks suunamiseks on vaja perearstide ja konkreetsete eriarstide ühenduste vahel kokkuleppeid. Osade erialadega kokkuleppeid pole, kuigi patsiendi vaatest oleks hädasti vaja. Võib-olla on nendel erialadel muutuseid kardetud, et e-konsultatsiooni perearstidele võimaldatud pole. Nüüd see muutus sunniti nende väljakupoolele. Kriis tõi kaasa selle, et ka konservatiivsemad erialad on perearstidele e-konsultatsiooni kättesaadavaks teinud – või kohe planeerivad seda teha. Varem me mitu aastat pusisime, et inimesi läbirääkimiste laua taha saada, nüüd olukord tingis ja asjad hakkasid arenema.

Kuidas see muutus kasulik on ikkagi?

See on kasulik muutus patsientidele. Kui patsiendil on mingi tervisemure, millega mina olen tegelenud oma võimaluste piirides – kõik võimalused aidata on läbi proovitud ja järgmine samm oleks näiteks see, et nüüd tuleb opereerimise vajaduse suhtes nõu pidada. Näiteks lülisamba või alaselja valu, mis enam muule ravile ei allu. Varem tähendas see seda, et kui erialaarst ei kasutanud e-konsultatsiooni, tegin tavalise saatekirja. Ütlesin patsiendile, et lepi endale aeg kokku registratuuri kaudu. Sellega ta sattus üldjärjekorda ja sõltuvalt erialast võis see ootamine võtta kaks kuni kuus kuud. E-konsultatsiooni raames pean väga põhjalikult patsiendi tervisemure ja muid detaile väga põhjalikult kirjeldama ning haiglaarst loeb umbes nädala põhjul selle läb ja annab oma hinnangu kui kiiresti patsient tema visiidile peaks tulema. Mõnikord tähendab see 6 kuu ootamise asemel ainult 7 päeva ootamist. Mängu tuleb vajaduspõhisus. Ja mina ka tean arstina, mis mu patsiendist saab, nö pall ei kuku kusagile vahele maha, vaid käib käest kätte.

Kuidas ja miks noor mees otsustab saada perearstiks, mitte kirurgiks?

Miks must üldse arst sai? Otsustasin selle XII klassi alguses ära. Käisin Tartu ülikooli avatud uste päevadel, mulle meeldis Tartu, et väga lahe linn. Vana tõdemus on, et kui sa midagi ei oska, siis mine õpi arstiks. Arstiõpe on kuus aastat pikk. Mina ei tule arstide suguvõsast ja ma ei teadnud kohe algul, mis arstiks ma saada tahan, nagu mõni teab, juba sisseastumiseksamitel on skalpell käes.

Esimesed kolm aastat õpivad arstid bioloogiat, füüsikat, biostatistikat… Pärast kolme ja poolt aastat tuleb alles sisuline kokkupuude patsientidega.

Esimene aine, millega arstitudengid kokku puutuvad, on sisehaiguste ülevaade. Seal on väga kõvad õppejõud ja mul oli mõte, et minust saab sisearst.

Siis palju ikka sõltub õpetajate isiksusest?

Valikumõtted ülikoolis kindlast hüppavad peas ringi. Lähed uude tsüklisse, uue eriala ainesse, kus on lahe õppejõud, ja juba tead, et sinust peab saama sama eriala arst. Mul oli mõtesugemeid, et minust võiks saada ka neuroloog. Ma ei karda kirurgiat, minikirurgiat võin perearstikeskuses ka teha – korraks oli siis ka mõte, et minust võiks saada traumakirurg. Kirurgide hierarhia on väga palju kõrgem muust arstindusest. Selleks, et sa kunagi enda boss saad olla, läheb üsna kaua aega.

Kui jõudsin 6. kursusele, siis oli meie õppekava reformitud nii, et see oli puhtalt praktika haiglates ja perearstikeskustes. Siis ma nägin, mis toimub. Mulle sisemeditsiin väga meeldis – see on väga lai eriala – aga nüüd nägin ka seda, mis sünnib haiglates. Seal on hierarhiline süsteem, valvete tegemine… Valved iseenesest mulle sobivad, olen sisearstina töötanud ja neid teinud…

Peremeditsiinis on palju neid plusse, mis mulle meeldivad. Ja tegingi selle valiku. Ega ma ei teadnud ka, et kui oled haigla arst, siis oled tegija, aga kui perearst, siis nagu mingi lakei.

2015. töötasin ühes startupis, mida juhtis üks radioloog. Kui ta sai teada, et tahan saada perearstiks, küsis, et miks, see on kõige raskem elukutse.

Mulle meeldib patsiente pikema aja jooksul jälgida ja nende ravi järjepidevusega tegeleda. Perearstina saan seda teha, erinevalt muudest arstierialadest. See on erialaliselt põnev töö ja Rapla patsientide kontingent on just selline, kellega mulle meeldib tegeleda. Autosõit Tallinnast Raplasse ja tagasi puhastab lisaks mõtted enne ja pärast tööpäeva ära.

Kas sul on oma süsteem, kui pikalt patsientidega tegeled. Ma olen märganud, et oled üsna täpne ajas, ei lase tekkida ukse taha järjekorda?

Jah, ma olen selle enda jaoks läbi mõelnud ja see on midagi, mille nimel ma pingutan. Kuidas see juhtub… saan hakkama 20 minutiga, aga eelistan 30minutilist visiiti. Saan seda teha, sõltuvalt probleemist. Ma ei väida, et see mul kogu aeg õnnestub, aga ma teen kõik selleks, et see oleks nii. Võtan, sõltuvalt päevast, vastu 4 kuni 6 tundi, 12–15 patsienti päevas. Ma võin teha ka 12tunniseid tööpäevi, aga tean, et otsuste kvaliteet langeb pärast teatud piiri. Sellel pole mõtet.

Perearsti töö on profülaktiline lisaks kõigele muule. Ülikoolis õpetatakse teatud oskust, et inimene on teatud suunda nügitav, iseasi, kuidas keegi seda praktiseerib. Minu ülesanne on leida üles ambivalentsus, kui inimene on mitte kohe mõjutatav, vaid teatud suunda nügitav. Ma püüan nügida tervislikkuse suunda inimest.

Kas see kriis muutis su töö iseloomu?

Füüsilisi vastuvõtte on vähem olnud, aga kõike muud sellevõrra rohkem. Retseptide pikedamine, telefoninõustamine, e-kirja teel nõustamised – seda on rohkem olnud. Aprilli keskelt on töökoormus normaalsem olnud. Ma panin hullu ka oma lisakohustustega, mille ise olen endale võtnud perearstide seltsi juhatuses. Koroono-kriisi esimesed 3-4 nädalat alustasin tööd kaheksa hommikul ja lõpetasin kell üks öösel, kokku tuli vist üle 100 lisatunni kuus.

Jah, ma panin tähele kriis alguses, et võtsid sõna Facebookis ja kohalikus ajakirjanduseski, kuidas käituda.

Ma ei teagi, kuidas see juhtus, lihtsalt tundsin, et pean kirjutama. Facebook oli selleks ka mugav platvorm.

Kuidas sul see õnnestub, et patsient reaalselt saab abi ja tunneb ka, et sa aitad?

Need on kaks väga erinevat asja. Iga patsiendi puhul, kes minu visiidile tuleb – sõltub sellest, kui palju kroonilisi haigusi tal on ja kui põhjalikult temaga on enne tegeletud – olen ma juba eelnevalt tema peale ja ta varasema raviloo peale mõelnud ja mõtteid formuleerinud. Olen selle peale kulutanud samapalju aega kui kulub visiidi peale. Eeltöö tegemine on tähtis.

Dokumenteerimine on see, mis võtab perearsti töös palju aega, ka teiste arstide töös muidugi. Seda hinnatakse kusagil 50%ga tööst. On teadusartikleid, mis haiglates töötavate sisearstide kohta ütlevad, et sisearstide reaalne osa, kui palju nad patsiendiga palatis räägivad, on 2% arsti tööst. Tundub naeruväärne. Ka dokumenteerides tuleb mõelda, mida sa kirjutad ja kuidas, et see oleks kasuks patsiendi tervisele. Patsiendid on erinevad, kaebused on erinevad, aga mingid asjad on sellised, millele tuleks ja saab standardselt läheneda…

Mida te teete, kui tuleb ema teismelise pojaga, kellel on arvutisõltuvus?

Esimene asi on aru saada, kas tal on mingi meditsiiniline probleem või on seal mingi muu asi. Mis sest, et mu tööpõld on väga lai, on mingid probleemid, kus meditsiin sulandub sotsiaalseks probleemiks. Arstina ma üldiselt ei saa sotsiaalseid probleeme lahendada. Saan vaid teatud mõttes otsa kätte anda.

Kui lapsel on näiteks ärevushäire või depressioon, siis mul on laias laastus peale enda sõnade kaks võimalust: kui ta on piisavalt vana ja tal ei ole vastunäidustusi, siis saan ravimeid kirjutada ja meeleoluhäirete tõttu suunata ka psühhoteraapiasse.

Kas kahekuuline isolatsioon toob kaasa mingi ettearvatavate haiguste, meelehaiguste laine?

Vara on öelda. Teada on, et koduvägivald on suurenenud. Ka noor versus eakas. Ärevust on kindlasti rohkem olnud ühiskonnas. Seda, et tuleb lausa enesetappude laine… raske öelda. Ma jälgin, mis sünnib mujal maailmas. Kardetakse, et meditsiinisüsteem nii Eestis kui mujal on liialt olnud koroonale keskendunud. Seda on ka statistika näidanud, et näiteks EMOde töö kriisi ajal on teatud seisundite mõttes oluliselt vähenenud. Näiteks insuldid ja infarktid – terve maailm imestab, kuhu need kadusid. Kõik muud haigused tegelikult ei kao mitte kuskile, ju põeti arstile pöördumata läbi ja see, kas tüsistustega või mitte, selgub alles mõne aja pärast.

—

Ei saa siin kirjeldamata jätta oma sisetunnet: me pooleteisetunnise arvutivestluse ajal oli mul korduvalt tahtmine süüdata sigaret. Ja ma ei teinud seda. Sain tahtejõuga ilma hakkama. Või hoopis tänu noorele arstile, kes on osanud tekitada austuse enda ja oma elukutse vastu.

Arstikunst ja noored arstid

Andres Lasn: Ma ei saa kõikide arstide eest rääkida. Meid õpetatakse jälgima tõenduspõhist meditsiini. See tähendab faktidepõhist ja tõestatud ravimist. Stantardsel viisil. Päris kõike inimese kohta ei teata. Väga palju on selliseid probleeme, kus sa ei saa standardselt läheneda. Ravijuhendid ei ole kohustuslikud, on soovituslikud ja neid peab alati inimese jaoks kohandama, sõltuvalt olukorrast. Selles kohas on piirjoon arstiteaduse ja arstikunsti vahel.

Noored arstid oma staaži tõttu on ettevaatlikumad, kogemusi on veel vähe. Nad tunnevad ennast mugavamalt etteantud süsteemi raamides. Kui asi kaldub arstikunsti poole, tuntakse ennast ebakindlamalt. Vajadusel peab vanemate ja targematega nõu pidama.

Peremeditsiin on huvitav töö, sest… kas just päris iga päev, aga on selliseid visiite, kus inimesel on tervisemure ja siis veel muu mure, mis tervisemurega seostub, aga pole päriselt see. Ja patsient vähemasti eeldab perearstilt mingit abi või nõu. Sinu roll arstina pole selles olukorras nii väga teadlane olla, vaid olla kunstnik – tervisejuht. Seda otselt ei õpetata ja see oleneb sellest, kui hea suhtlemisoskusega arst on.